You have an old version of Adobe's Flash Player. Get the latest Flash player.

 

CHUYÊN MỤC

Giới thiệu chung
Cơ cấu tổ chức
Dự án đầu tư
Quy hoạch - Kế hoạch
Khen thưởng - Xử phạt
Công tác xây dựng Đảng bộ
Báo cáo KT-XH
Công dân - Doanh nghiệp
Bộ thủ tục hành chính công
Thông tin cần biết

 

Đổi mới công tác giám định, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố

Ngày đăng bài: 30/04/2017
Dương Kim Văn
Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố
 
Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) có vị trí quan trọng trong việc tổ chức thực hiện chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế. Kết quả giám định BHYT là cơ sở pháp lý để cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) thực hiện việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở y tế ký hợp đồng KCB. Đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế - bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT chẳng may bị ốm đau, bệnh tật phải đi KCB. Thông qua công tác giám định BHYT, cơ quan BHXH sẽ bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT được tốt hơn và ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT; đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy định hiện hành; tổng kết đánh giá tình hình tổ chức thực hiện đồng thời đề xuất kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền để bổ sung hoàn thiện chính sách BHYT.


Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do cơ quan BHXH thực hiện nhằm đánh giá sự hợp lý trong việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT; công tác giám định BHYT bao gồm: kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT; giám định BHYT phải đảm bảo chính xác, công khai, minh bạch, cơ quan BHXH chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Trong những năm qua, công tác giám định bảo hiểm y tế luôn được xác định là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của Bảo hiểm xã hội thành phố Pleiku. Việc đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT là nhiệm vụ hàng đầu của công tác giám định. Bên cạnh đó, việc phối hợp với cơ sở KCB để tăng cường chất lượng khám điều trị, cải cách thủ tục hành chính, cải cách quy trình tiếp nhận, thanh quyết toán cho người bệnh BHYT nhằm đảm bảo thuận lợi cho người dân khi đi KCB BHYT là những nhiệm vụ quan trọng, góp phần thực hiện thắng lợi chính sách BHYT trên địa bàn thành phố.

Thành phố Pleiku là đơn vị hành chính cấp huyện, tuy nhiên, là địa bàn có nhiều bệnh viện (cơ sở KCB) đứng chân, với nhiều loại hình (công lập, ngoài công lập), từ tuyến tỉnh, tuyến huyện đến tuyến cơ sở. Năm 2016, BHXH thành phố được BHXH tỉnh Gia Lai phân cấp quản lý 07 bệnh viện, trong đó có 03 bệnh viện tuyến tỉnh, 03 tuyến huyện và tương đương, 01 trạm y tế (trạm Xêcamản1 thuộc Công ty Cổ phần Sông Đà đứng chân trên đất nước Lào); và 23 trạm y tế  xã, phường trên địa bàn thành phố đều thực hiện KCB BHYT.

 Số người tham gia BHYT trên địa bàn thành phố liên tục gia tăng hàng năm. Năm 2011, có trê 100 ngàn người tham BHYT, đến năm 2016 (sau 5 năm) có trên 178 ngàn người tham gia (chưa tính số người tham gia BHYT ở các địa phương khác đăng ký KCB ban đầu tại các bệnh viện trên địa bàn thành phố). Số người tham gia BHYT tăng, đồng nghĩa với việc số người đi khám chữa bệnh BHYT tăng. Năm 2011 BHXH thành phố thực hiện giám định thanh toán cho 113.753 lượt bệnh nhân BHYT, với tổng số tiền thanh toán cho cơ sở KCB là 22,5 tỷ đồng, đến năm 2016 đã lên đến 171.395 lượt người, với số tiền thanh toán trên 63,7 tỷ đồng. Trong khi đó, nhân lực làm công tác giám định BHYT luôn trong tình trạng thiếu. BHXH thành phố được biên chế 05 cán bộ làm công tác giám định BHYT (01 dược sĩ và 4 y sĩ). Hiện nay, theo quy định mỗi cơ sở KCB phải bố trí 01 giám định viên thường trực thì không đủ nhân lực để bố trí; với khối lượng công việc và nhân lực như hiện tại, bình quân mỗi giám định viên chịu trách nhiệm giám định mỗi năm gần 35 ngàn hồ sơ, đây là khối lượng công việc quá tải và tạo áp lực rất lớn đối với đội ngũ giám định viên BHYT. Nếu công tác giám định BHYT chậm trễ, không kịp thời sẽ ảnh hưởng đến việc thanh toán chi phí KCB cho các bệnh viện, làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh tham gia BHYT.

Trước những khó khăn và thách thức trên, lãnh đạo BHXH tỉnh đã chỉ đạo xây dựng Đề án “Giám định tập trung” và đã được BHXH Việt Nam phê duyệt. Đây là giải pháp nhằm nâng cao chất lượng giám định, đưa dần việc giám định mang tính chuyên nghiệp hơn, giảm tải khối lượng công việc, nâng cao kiến thức và trách nhiệm cho mỗi giám định viên, thực hiện phòng chống lạm dụng quỹ từ nhiều phía, đặc biệt từ phía cán bộ giám định, đồng thời nâng cao trách nhiệm của đơn vị KCB, đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT, rút ngắn thời gian thẩm định nhưng đảm bảo nâng cao chất lượng thẩm định, có tính khoa học. Cơ quan BHXH không cần phải bố trí giám định viên thường trực tại bệnh viên mà thực hiện hậu kiểm. Nhằm nâng cao trách nhiệm của bệnh viện đối với việc chỉ định điều trị, thống kê chi phí KCB, tăng cường quản lý và giám sát chặt chẽ chi phí KCB BHYT, giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân khi làm thủ tục thanh toán ra viện.

Đặc biệt, từ quý IV/2016 đến nay, thực hiện chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại Thông báo số 102/TB-VPCP, ngày 27/3/2015 của Văn phòng Chính phủ; Công văn số 1710/VPCP-KGVX, ngày 16/3/2016 của Văn phòng Chính phủ và Công văn số 1063/UBND-VHXH, ngày 10/6/2016 của UBND thành phố Pleiku về thực hiện tin học hóa trong giám định BHYT; BHXH thành phố đã phối hợp với các cơ sở KCB và nhà cung cấp dịch vụ để lắp đặt đường truyền, máy vi tính, cài đặt phần mềm kết nối dữ liệu thực hiện giám định điện tử. Quý IV/2016, đã có 30% cơ sở KCB trên địa bàn thành phố quyết toán chi phí KCB bằng điện tử và dự kiến 100% cơ sở KCB thực hiện quyết toán chi phí KCB điện tử trong quý I/2017. Việc thực hiện giám định điện tử giúp cho cả cơ quan BHXH, bệnh viện, thầy thuốc, bệnh nhân, nhân viên y tế với nhiều tiện ích dễ dàng, nhanh chóng, chính xác, quyền lợi của người tham gia BHYT được minh bạch, tạo điều kiện cho việc giám sát, kiểm tra, quản lý khám chữa bệnh và thanh toán BHYT cũng như hạn chế việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Bên cạnh đó, BHXH thành phố đã tập trung thực hiện tốt công tác tuyên truyền phổ biến các chủ trương chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước, đặc biệt Luật BHYT (Luật số 25/2008/QH12 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội khóa XII) và Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật số 46/2014/QH13 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội khóa XIII); Phối hợp tốt với các cơ sở KCB để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT; Tổ chức ký kết hợp đồng KCB BHYT, chuyển ứng kinh phí kịp thời cho các cơ sở KCB. Phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB thực hiện cải cách thủ tục hành chính, quy trình tiếp đón bệnh nhân BHYT để tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân BHYT.

Công tác giám định thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của BHXH thành phố, nhằm đảm bảo cho việc thực hiện tốt chính sách BHYT, góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn. Vì vậy, trong thời gian tới, BHXH thành phố cần phải phối hợp tốt với các cơ sở khám chữa bệnh để tăng cường chất lượng khám điều trị, cải cách thủ tục hành chính, cải cách quy trình tiếp nhận, thanh quyết toán kinh phí nhằm tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người dân khi đi khám chữa bệnh./.
 
Trang chủ     |     Tin tức     |     Liên hệ     |     Mobile     |     Site map

Copyright © 2013 Bản quyền thuộc về UBND TP Pleiku
Chịu trách nhiệm chính: ...  
Địa chỉ: 81 Hùng Vương, phường Tây Sơn, TP. Pleiku, tỉnh Gia Lai - Điện thoại:0593 830 155  - Fax: 059. 3828 414 - Email: vpubpleiku@gmail.com
Giấy phép số: 01/GP-TTĐT ngày 24/02/2015 của Sở Thông tin và Truyền thông Gia Lai.
Phát triển bởi Trung tâm Công nghệ thông tin và Truyền thông Gia Lai